Artikelen

Waarom moet het roer om?

Werkgroep WPM

 

2015 lijkt het jaar te worden waarin de huisarts zijn/haar stem laat horen en niet alleen in een vakblaadje. De huisarts gaat de bühne op en zoekt de publiciteit om zich uit te spreken tegen de stelselmatige bemoeizucht van de verzekeraars in hun dagelijkse praktijkvoering. Dit protest op zichzelf is nog niet eens zo vreemd, door de jaren heen zijn er tal van actievoerders geweest binnen de (huisartsen)zorg, meestal tegen bezuinigingen, bemoeienissen van derden (verzekeraars, beleidsmakers, politici) welke vaak resulteerden in kwalitatief mindere zorg. Het meest opvallende aan het protest van dit jaar is dat het zo massaal wordt ondersteund door de gehele beroepsgroep. Binnen een paar dagen heeft meer dan 2/3 van de huisartsen het manifest ‘Het roer moet om’ getekend, hebben begin 2015 meer dan 500 huisartsen geweigerd een contract te tekenen met hun preferente zorgverzekeraar1 en zijn er zelfs al huisartsen gestopt met hun werk hier in Nederland, om dat uit te gaan voeren elders in de wereld.2

 

 

Met name het manifest ‘Het roer moet om’ laat zien dat het menens is voor de huisartsen in Nederland. Het manifest bestaat uit 3 actiepunten. Samengevat: weg met de marktwerking in de eerste lijn, meer samenwerking en minder bureaucratie. De oproep is: haal de huisarts uit de greep van de Mededingingswet. Zorg ervoor dat we gelijkwaardig met de verzekeraars kunnen onderhandelen en stop het ongebreideld verzamelen van data, waardoor huisartsen steeds meer tijd kwijt zijn aan bureaucratische ballast. Verantwoording moet, maar kan efficiënter. De beroepsgroep is zelf ook teveel meegegaan in de cijfergekte en het productdenken, in een systeem dat maar al te vaak leidt tot perverse prikkels. Peter de Groof, huisarts te Haarlem en een van de initiatiefnemers meldt daarbij nog: “Er is geen principieel verschil tussen wat politiek, verzekeraars en huisartsen willen. We willen allemaal optimale zorg op de juiste plek door de juiste persoon, het liefste dichtbij mensen thuis. We willen allemaal dat de zorg betaalbaar blijft. Samen moeten we op zoek naar een derde weg. De huisarts speelt daarin een cruciale rol.” 3,4

 

Hoe is het zo ver gekomen dat een groep die van oudsher individualistisch is en werkt, zich zo sterk heeft uitgesproken tegen de verzekeraars en zo’n sterkte proteststem laat horen? Is het zo dat zorgverzekeraars zoveel te zeggen hebben over de zorg en hoe komt dat? Waarom lijkt de politiek zoveel vertrouwen te hebben in de zorgverzekeraars en niet in de beroepsgroepen, specialisten, huisartsen en andere medici?

 

In juni 2014 publiceerde de Groene Amsterdammer een stuk genaamd: Het zorgkostendebacle. Met de subtitel:Acht jaar geleden kregen de zorgverzekeraars de regie over de gezondheidszorg. Het gevolg? Zij zwemmen in de reserves, de burger is een derde duurder uit, de sector is ten prooi aan bureaucratische chaos.5 Hieronder een samenvatting van het uitgebreide artikel en een link om het hele artikel zelf door te lezen. Zeer de moeite waard om enig inzicht te krijgen in de situatie zoals die sinds 2006 is ontstaan.

 

De stelselwijziging van 2006

 

In 2006 reorganiseerde Nederland onder leiding van minister Hans Hoogervorst (VVD) het financieringsstelsel van de gezondheidszorg. Dat moest een mix worden van de Britse NHS en de Amerikaanse vrije zorgmarkt. De Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) en de Wet toelating zorginstellingen (Wtzi) maakten een einde aan het onderscheid tussen ziekenfondsen en particuliere ziektekostenverzekeringen. De burger mocht vrijelijk van verzekeraar gaan wisselen. De wet handhaafde het recht op basiszorg, de verzekeraars moesten elke burger accepteren die een basispolis wilde. Maar ze mochten elkaar wel beconcurreren in de aanvullende verzekeringen. Ze zouden ook de onderlinge wedijver van ziekenhuizen en andere zorgaanbieders aanjagen. Die moesten stap voor stap over steeds meer behandeltarieven met hen onderhandelen en zouden zo geprikkeld worden tot grotere efficiency en betere zorg.

 

Tot 2006 verkochten de zorgverzekeraars polissen en verwerkten ze declaraties. Dat was relatief simpel werk. Toen introduceerde de politiek een systeem van ‘gereguleerde marktwerking’ in de gezondheidszorg. De verzekeraars werden de financiële regisseurs van de zorg en kregen de opdracht om de almaar stijgende zorgkosten te beteugelen en de kwaliteit van zorg te bevorderen. 5

 

Het artikel in de Groene Amsterdammer zet gedegen uiteen waarom het niet is gelukt om de kosten te beheersen, om kwalitatief betere zorg te krijgen en hoe veranderingen van 2006 haar weerga hebben gehad op de zorg zoals die nu. En van waaruit beter is te begrijpen waarom verzekeraars en zorgverleners zoveel meer ‘tegenover elkaar’ zijn komen te staan.

 

Zorgkosten

 

De uitgaven voor medisch specialistische zorg in 2013 waren 1/3 hoger dan in 2006 (gecorrigeerd voor inflatie). Waren ze op de nullijn gebleven, had dat Nederland zeker 25 miljard bespaard. 5 Dit wordt in een artikel van 29 april 2015 in het NRC Handelsblad nogmaals verduidelijkt; slechts de helft van de bezuinigingen in het basispakket hebben ook besparing opgeleverd, omdat er niet wordt gekeken wat het effect is van versobering van basiszorg (bijv. na het weglaten van fysiotherapie werd er niet gemonitored wat dat opleverde). 6

 

Individuele lastenverlichting

 

De verzekeringspremies zijn sinds 2006 elk jaar opgelopen. De daling in 2014 werd direct teruggehaald door een versobering van het basispakket en een forse verhoging van 2014. 5 Inmiddels weten we wat dit voor 2015 heeft betekend.

 

Financiële situatie van de verzekeraars

 

De verzekeraars zelf maken het goed; financiële reserves namen met miljarden toe. Dit geld werd niet uitgekeerd aan aandeelhouders of bestuurders (bonusverbod en salarismaximum van 3 ton). Noch werd het gebruikt ter investering in kwaliteit van zorg. Het grootste deel wordt als reserve ‘bewaard’ omdat dit ook verlangd wordt van DNB (De Nederlandse Bank). De zorgverzekeraars zitten echter ruim boven het vereiste bedrag. Zorgverzekeraars doen dit naar eigen zeggen, omdat ze niet alleen de regie hebben gekregen van het stelsel, maar ook de financiële risico’s.

 

Echter, jaarlijks besteden verzekeraars een half miljard euro aan marketing en reclame, waarbij de indruk wordt gewekt dat er een flinke concurrentiestrijd heerst. In de praktijk switcht echter slechts een klein percentage van verzekeraar. De beperkte concurrentie blijkt ook wel uit het feit, dat er sinds 2006 geen nieuwe verzekeraar meer is bij gekomen.

 

Niet alleen de clientèle is stabiel, ook de belangrijkste inkomsten zijn zeer voorspelbaar. Zowel de basisverzekering van alle burgers als grote bijdragen uit het zorgverzekeringsfonds (gevoed uit inkomensafhankelijke belastingheffing). 95% van beide geldstromen gaat naar de zorguitgaven, 5% verdwijnt in de verzekeringskassen wat neerkomt op zo’n 2 miljard euro!

 

Aan de uitgavenkant zijn de verzekeraars ook zeer goed ingedekt. Behoudens het behandelplafond wat slechts een klein deel van de onvoorziene kosten inhoudt kunnen verzekeraars de grote onvoorziene kosten in belangrijke mate kwijt bij de overheid. Tot 2013 betaalde die alle overschrijdingen van kostenramingen. Daarbij is er in 2014 ook nog sprake van een flankerend beleid (zeldzame medicijnen en epidemieën), hetgeen de overheid ook nog eens 2-3 miljard euro kost.

 

In het artikel van de Groene Amsterdammer wordt ook nog een reden genoemd voor het behouden van forse reserves: de verandering van AWBZ financiering in 2015. De uitkomst zou kunnen meevallen en anno 2015 blijkt dus ook wel dat dit (voor de verzekeraars in ieder geval) zeer is meegevallen.

 

Een van de gevaren van de reserves zijn juist financiële risico’s die met beleggen te maken hebben. Daar waar een recept werkt op de volatiele kapitaalmarkten is het voor zorgverzekeraars met stabiele premiestromen discutabel en zelfs mogelijk contraproductief. 5

 

Harde taal van de verzekeraars

Andre Rouvoet, voorzitter van Zorgverzekeraars Nederland, wuift de kritiek uit het veld weg betreffende de harde opstelling van zijn leden aan de onderhandelingstafel. ‘Het is logisch dat iedereen die getroffen wordt door maatregelen om de kosten te beheersen daar boos over is en zegt: het is een dictaat’. Zorgaanbieders moeten daar maar aan wennen, vindt hij.

 

Toch is het raar dat verzekeraars pas 8 jaar na de stelselwijziging inzetten op kostenbeheersing en prijsvergelijking. Waarom zijn ze daar niet eerder mee begonnen en zijn ze daar nu wel toe in staat?

 

Margot Smits, medewerker bij Achmea, geeft daarover de volgende uitleg. Pas sinds enkele jaren bestaan er methoden om op enige schaal doelmatigheids- en kwaliteitsvergelijkingen te maken. Het DBC systeem en DOT systeem heeft hier veel aan bijgedragen. Tot 2012 werd er door verzekeraars gehouden aan de vaste oude koers van jaarlijks budgetafspraken met daarbij een marge van plus 2% per jaar. Per 2012 werd het declaratiesysteem vereenvoudigd door de 30.000 DBC coderingen van behandeltrajecten te bundelen in 4400 dot-zorgproducten. Omdat er hiermee wel wederom een nieuw benchmark-systeem moest komen, heeft in dit geval Achmea zich aan de oude afspraken met ziekenhuizen gehouden en maakten ze weer lump sum afspraken. Dit pakte echter verkeerd uit, omdat in 2013 veel minder behandelingen werden uitgevoerd dan in 2012. De vrijwel automatische groei was stilgevallen, Achmea kon het geld niet terugvorderen (zo’n 200 miljoen euro) en dit wilde Achmea natuurlijk nooit meer laten gebeuren. Per 2014 is er dus ingezet op een fors lagere inkoop en op contracten met behandelplafonds. (De verklaring voor de lage vergoedingen en vele kruisjes in contracten).

 

De gerichte zorginkoop staat dus, ondanks het groeiende aantal mooie benchmarks nog in de kinderschoenen. Het selecteren van zorgaanbieders op prijsverschillen is een ding, het vergt heel wat expertise om ook de kwaliteit mee te laten wegen.5

 

Verhogen van kwaliteit van zorg

Waarom hebben verzekeraars niet veel eerder vaart gemaakt met kwaliteits- en doelmatigheidsvergelijkingen? In 2006 werd 90% van de maximumtarieven door de NZA gedaan en was dus 10% vrij te onderhandelen, inmiddels is 70% vrij onderhandelbaar. Maar ook toen hadden zorgverzekeraars kunnen investeren in het opbouwen van expertise om ziekenhuizen en behandelcentra op prijs/kwaliteitverhoudingen te beoordelen. Toen ze dat maar heel beperkt en traag deden sprak niemand hen daarop aan. Waarom niet? Waren de banden tussen de politiek en de top van de zorgverzekeraars te nauw? (zie fig)

 

 

Een paar mogelijke verklaringen: in het verleden was het taboe om opmerkelijke verschillen in declaratiepatronen aan de ziekenhuizen voor te leggen. Van de weerstand schrokken de verzekeraars enorm. Met name maatschappelijke kritiek op bezuinigingen in de zorg speelde daarin een rol. Voorheen onderhielden verzekeraars vaak regionaal op persoonlijke basis contact met zorgverleners, nu is dat landelijk en geeft dat nogal een cultuuromslag.

 

Ook hadden verzekeraars tot voor kort te weinig financieel belang bij de beheersing van zorgkosten. Ze waren te goed ingedekt. Alles wat meer werd uitgegeven, werd gecompenseerd uit het zorgverzekeringsfonds. Deze macro-nacalculatie is pas per 2013 afgeschaft. Het loont nu dus meer om scherp in te kopen. 5

 

Beterschap na 2013 te verwachten?

 

Is de periode 2006-2013 dan een overgangstijd waarin politiek, verzekeraars en zorgaanbieders aan elkaar en de veranderingen moesten wennen en zullen de gereguleerde marktwerking en de gerichte zorginkoop hun merites de komende jaren eindelijk dan toch gaan bewijzen? Hiervoor is weinig optimisme. Er kleeft namelijk nog een probleem aan het financiële zorgbouwwerk, een probleem dat leidt tot fundamentele en mogelijk zelfs onoplosbare spanningen: het rust niet op echte maar op virtuele kosten en niet op echte maar op virtuele werkelijkheden.

 

Veel van wat er in de medische praktijk gebeurt lijkt op een van de 4400-dot zorgproducten, maar wijkt daar op allerlei manieren van af. De praktijk is nooit helemaal in standaardprotocollen te vangen en elke patiënt blijft een apart geval. Uiteraard kunnen protocollen bijdragen aan grotere efficiency en kwaliteit. Maar de stelselwijziging in 2006 heeft ze de protocollen in het hart van de Nederlandse zorgfinanciering geplaatst. De verzekeraars gebruiken protocollen niet alleen voor administratieve doelen, maar ook voor doelmatigheidsvergelijkingen en als basis voor hun gerichte zorginkoop. Het hele stelsel wordt geregisseerd vanuit imperfecte, virtuele beelden van de medische praktijk. Een uitvoering die flexibel is en waarin de menselijke maat wordt meegenomen zou dit nog overkomelijk maken, echter het declaratiesysteem is zo gecomputeriseerd en vormt zo’n strak keurslijf dat dit maatwerk niet of nauwelijks mogelijk is zonder in creatief boekhouden of op de rand van fraude te belanden. Voorbeelden van machteloze woede over het declaratiesysteem worden in het artikel ook mooi beschreven door een onderzoeksjournaliste die undercover bij een callcenter van een verzekeraar heeft gewerkt. 5

 

Op dit fundament van virtuele tarieven en realiteiten is dan ook nog een gigantisch financieel spiegelpaleis gebouwd. Het is een hoogstandje van moderne econometrische architectuur en hangt aan een pijler: de virtuele gemiddelde verzekerde, die jaarlijks een virtueel gemiddeld bedrag aan zorg gebruikt. Omdat de verschillen in verzekerden zo groot zijn, compenseert de overheid dit middels een rekenmodel genaamd ‘risicoverevening’. Het model bestaat sinds de jaren 90, maar speelde toen een beperkte rol. Sinds 2006 vormt het model samen met de DOT’s het hart van de zorgfinanciering. Het model is ontworpen door o.a. Dr. Wijnand v/d Ven, werkzaam bij het Instituut Beleid Management Gezondheidszorg en is zo complex, dat volgens v/d Ven zelf, het aantal mensen dat het werkelijk begrijpt met z’n allen in een 2CV past. De inzittenden zijn econometristen van de zorgverzekeraars, het ministerie van VWS en het College voor Zorgverzekeringen en uiteraard het IBMG en samen bestieren zij een model waarmee in 2014 22 miljard euro zorgbelasting onder de zorgverzekeraars wordt verdeeld. Dat zijn de helft van hun premie-inkomsten. Het model berekent de verwachte uitgaven van zorg op een gemiddelde virtuele patiënt en gebruikt daarbij 132 patiëntkenmerken om de verwachte kosten nauwkeuriger te maken (zieker of juist gezonder). Opvallend is dat gezonde verzekerden maar liefst 50% goedkoper zijn dan het model voorspelt, waarbij fysiek slechte patiënten 15% meer kosten. Tot nu toe heeft geen enkele politicus dit opgepikt. Verzekeraars maken op grond hiervan winst op gezonde cliënten en krijgen een te lage compensatie voor hun verliezen van ongezonde cliënten. De wet zegt echter dat ze geen cliënten mogen selecteren op basis van gezondheidsrisico, maar het rekenmodel stimuleert hen daar juist wel toe. De wens is om veel meer patiëntkenmerken te kunnen invoeren, maar de angst daarbij is dat het model nog complexer wordt en hoeveel kenmerken is voldoende om van de virtuele werkelijkheid de reële werkelijkheid na te kunnen bootsen?

 

Samengevat sluit het artikel af met een balansopmaking van de oogst van 8 jaar ‘gereguleerde marktwerking’ onder leiding van de zorgverzekeraars: bijzonder mager!

 

Kostenbeheersing: geen resultaat. Inzicht in die kosten: fragmentarisch en tot drie jaar vertraagd. Inzicht in de doelmatigheid en kwaliteit van de ziekenhuiszorg: nog een lange weg te gaan. Bijdrage aan kwaliteitsverbetering van die zorg: niet meetbaar. Management en regie van de sector: onzeker en efficiënt. Vooruitzichten op verbetering: onduidelijk. 5

 

Afsluitend

 

Anno 2006 waren de verzekeraars de administrateurs van de zorg. Ze hadden weinig tot geen medische, organisatorische en strategische kennis en expertise. De politiek promoveerde hen tot directie van het zorgconglomeraat zonder ze meetbare targets te geven, zonder tijdschema, zonder duidelijke beloningen of sancties en met gereedschap vol kinderziekten. In deze managerial duisternis werden ze ook nog geacht met elkaar te concurreren en het zorgstelsel geleidelijk te activeren tot ‘gereguleerde marktwerking’ – wat dat ook mocht inhouden.

 

Het is misschien niet vreemd dat ze, al rondtastend, aanvankelijk op een defensieve koers belandden van machtsconcentratie, rigide bureaucratisering en oppotten. Het is ze wel te verwijten dat ze die koers zo lang aanhielden en hun regietaken zo tergend langzaam ter hand namen.

 

Treft de politiek blaam? Een regering die een voetsoldaat zo licht bewapend tot generaal bombardeert, neemt grote risico’s. 5

 

Terug naar ons

 

Het artikel gelezen te hebben geeft een bepaalde vorm van inzicht en duidelijkheid in de hedendaags georganiseerde financieringsstructuur zoals die anno 2015 bestaat. De zorgverzekeraar heeft de regie gekregen in dit complexe stelsel maar is jarenlang doorgegaan op de manier van verzekeren zoals ze daarvoor ook al deed. Op dit moment lijkt het erop dat er een bepaalde onmacht heerst bij verzekeraars waardoor er een controledwang en drang ontstaat om alles zo goedkoop mogelijk, efficiënt mogelijk en betaalbaar mogelijk te maken voor iedereen. Dit gebeurt helaas echter zonder de zorgprofessionals als huisartsen, medisch specialisten en medisch beleidsmakers daarbij allemaal in te betrekken en van ons huisartsen vooral dingen te vragen om aan mee te werken. Het is dus niet verwonderlijk dat de huisartsen eensgezind met elkaar gaan optreden tegen de huidige situatie, niet perse om met de oplossing aan te komen, maar wel om er voor te zorgen dat we weer aan de regisseurstafel komen te zitten. En aangezien wij als AIOS aan de vooravond staan van 40 jaar werken in het prachtige huisartsenvak is het goed en wellicht noodzakelijk om hierover mee te denken, mee te praten en bij te kunnen dragen aan een betaalbare, gezonde, sociale gezondheidszorg.

 

Werkgroep WPM

 

Referenties

1. Artsen harder tegen verzekeraars, NRC Handelsblad, 16 april 2015

2. De huisarts vlucht, NRC Handelsblad 28 feb 2015

3. www.hetroermoetom.nu

4. Manifest, De Dokter april 2015, pag 20-21

5. Het zorgkostendebacle, de Groene Amsterdammer 06-06-2015

a. http://www.onderzoeksredactie.nl/artikel/het-zorgkostendebacle/

6. Slechts helft zorgbezuinigingen lukt, NRC Handelsblad, 29 april 2015

Gemaakt: 28 mei 2015