LET OP: al 62 inschrijvingen, vul het formulier in voor een reserveplek.

  1.  

    Welkom bij de inschrijving voor LOVAH Cycling 2017!


    Cycling

    Wanneer: Vrijdagavond 12 mei (vanaf 19 uur), zaterdag 13 & zondag 14 mei (tot 12 uur).

    Waar: Heuvelachtig Limburg

    Kosten: €100,- inclusief overnachting, volpension en LOVAH wielrenshirt

    Info: Klik hier! voor de uitgebreide info.

    Er wordt verwacht dat je zelf een goed werkende wielren fiets (geen fixed-gears) en een fietshelm meeneemt!


    Er zijn maar 60 plekken beschikbaar.

  2.  
  3. Roepnaam(*)
    Ongeldige invoer
  4. Voornamen (volgens paspoort)(*)
    Ongeldige invoer
  5. Achternaam(*)
    Ongeldige invoer
  6. Geslacht(*)
    Ongeldige invoer
  7. Straat en huisnummer(*)
    Ongeldige invoer
  8. Postcode(*)
    Ongeldige invoer
  9. Plaats(*)
    Ongeldige invoer
  10. Emailadres(*)
    Ongeldige invoer
  11. Telefoonnummer(*)
    Ongeldige invoer
  12. Geboortedatum(*)
    / / Ongeldige invoer
  13. Geboorteplaats(*)
    Ongeldige invoer
  14. Paspoortnummer(*)
    Ongeldige invoer
  15. Rekeningnummer (IBAN)(*)
    Ongeldige invoer
  16. Contactpersoon bij calamiteit(*)
    Ongeldige invoer
  17. Telefoonnummer contactpersoon(*)
    Ongeldige invoer
  18. Instituut(*)
    Ongeldige invoer
  19. Opleidingsjaar (tijdens cycling weekend)(*)
    Ongeldige invoer
  20.  
  21.  

    Geef aan welke afstand je graag zou willen afleggen en je maat shirt (zie hiervoor onderstaande maattabel):

    levering indien nog voorradig!

  22. Afstand(*)
    Ongeldige invoer
  23. Maat shirt:(*)
    Ongeldige invoer
  24.  
  25. Dieet(*)
    Ongeldige invoer
  26.  
    Ongeldige invoer
  27. Opmerkingen
    Ongeldige invoer
  28.  
  29.  
    Maattabel